甲状腺癌,是我国女性的高发癌症之一,在保险中理赔概率也十分高。
很多人将甲状腺癌称作“喜癌”,因为和其他癌症相比,它治疗费偏低,轻症治疗一般不超过2万,且「5年生存率」高达97%。
确诊了甲癌的江女士,觉得自己算是“不幸中的万幸”,而且生病前就买了保险,一旦获赔也是一笔不小的数目。
但申请理赔后,她却因为买保险时一点小差错,被认定为“未如实告知”,等来了一纸拒赔通知。这到底是怎么一回事?买保险时到底该如何告知?
今天我们来看,一个真实的理赔案件。
一、“为了买保险,我专门去做了体检”
早在年,江女士体检时就查出了甲状腺结节,这一异常也影响她购买重疾险。
因为几乎每一款重疾险都会问到:身体是否有结节或肿物包块,或者B超是否有异常。
想要顺利投保,江女士还必须要提供近6个月的复查结果。年8月,单位组织体检时,江女士特意去复查了甲状腺,复查结果显示:右侧甲状腺结节2级。
(江女士近6个月的甲状腺超声复查报告)
好在根据这份体检报告的结果,还可以顺利通过核保。
江女士觉得,能成功买到重疾险,也算是幸运了。
(核保步骤展示)
疫情反复,时间飞逝,江女士则更加注重自己的身体健康,忙碌的工作之余也安排好了每年的定期体检。
买完保险一年多,也就是年12月,江女士再次复查甲状腺,没想到这一查就查出了问题——确诊甲状腺癌。
她安慰自己,好在提前买好了保险,去申请理赔吧,会没事的。
申请理赔当日,就收到了保险公司的回复:
未如实告知?解除保险合同?自己当时还特意做了体检,认认真真地看了健康告知,走了智能核保,怎么会被拒赔呢?
这到底是怎么回事?江女士实在是疑惑。
二、做好了核保,为何还会被拒赔?
针对江女士的理赔申请,保险公司给出拒赔理由如下:
“经审核,被保险人投保前因甲状腺峡部左侧结节(TI-RADS:4a),投保时未如实告知……”
江女士回想起来,年与年的两份甲状腺检查报告,确实有不一样。
(江女士年甲状腺检查报告)
原来早在年,江女士也做过一次体检,当时的相关报告显示甲状腺左侧结节4a。
从医学角度来说,四级结节属于比较严重的结节情况了,恶性率为2%~90%,癌变的可能性也较大。
这种情况,不仅没办法顺利投保健康保(多倍版),甚至大多产品都会直接拒保,更别说理赔了。
也就是说,江女士年的体检情况,是不符合投保要求的。而她投保时,仅根据年的体检报告,告知了右侧的二级结节,但并未告知左侧的四级结节,且癌变的也是左侧结节。
依据健康保(多倍版)重大疾病保险的详细条款,保险公司也对这份保单做出相应处理:
江女士的合同成立未满两年,未如实告知左侧四级结节,且甲状腺癌发生在左侧,保险公司可解除保险合同。
被保险公司拒赔就结束了吗?还有没有可以争取的空间?我们接着往下看。
三、这个案件,还有可以争取的空间吗?
江女士这个理赔案件,产生争议的最大原因就在于:年和年两份甲状腺检查结果有较大出入。
两次检查都是甲状腺B超,通过B超可以更加直观地观察甲状腺,并根据结节的大小和形态来判断结节的级别、分类。
照B超,一般会对整个部位进行检查,不会只检查单侧,而且甲状腺结节没有经过手术切除,很少会自行消失。
但年的体检报告只描述了右侧结节,对左侧只字未提。
新的报告里没有左侧的情况,是体检机构的疏漏还是江女士自己的要求,难以查明。
我们的理赔专家团队经过讨论,建议江女士可以尝试从下面2个方面进行争取:
一是,江女士无法证明投保时左侧结节的健康情况,但保险公司也无法证明投保时左侧的异常情况。
二是,对于甲状腺的病情判断,很显然已经超出了普通大众的认知。江女士不是保险和医学从业人员,投保时已经按照体检结果进行智能核保,不属于故意未如实告知。
江女士通过这两点跟保险公司沟通,得到的回复依然是原来的结论,按重大过失未如实告知处理,解除合同并退还保费,她最后也接受了这个结果。
四、如何做好健康告知,避免争议?
未如实告知,一直是保险拒赔的高频原因之一。
在投保前,保险公司会问询被保人过往的健康状况,很多朋友也会格外关心:如何做好告知?
比如说:需要告知的时间范围是多久?是以最新体检报告为准,还是所有的体检异常都要告知?医院体检结果不一样,该以哪份为准……
下面,我们就来科普一下健康告知的三大注意事项。
1、一个大原则:有问必答,不问不答
我国大陆的保险实行的是“有限告知”,即问什么答什么,没问到的就不用告知,可以投保。
举个例子:人保大护甲3号意外险的健康告知问到,被保人是否有肝硬化、肝衰竭?
不管你是乙肝病*携带、小三阳,还是大三阳,只要不是肝硬化、肝衰竭,都不涉及这条问询,不需要告知。
然后,还要格外留意健康告知问询的具体时间范围,这里就可以判断到底该以哪份检查报告为准。
比如,超越1号重疾险会问到:被保险人目前或过往是否有恶性肿瘤?被保险人过去2年内是否有心电图、血液检查等异常?
那如果确诊过恶性肿瘤,无论是多久以前的报告,都涉及了健康告知;而如果是3年前的血液检查异常,已经超过了2年的时间范围,就不用告知了。
2、高血压、结节、息肉等疾病,需要具体分析
疾病的种类很多,有时候一些疾病的不同病程,风险性也不一样。
比如说常见的高血压,如果只是一级高血压(收缩压~mmHg,舒张压90~99mmHg),发现得比较及时,平时也有留意控制,其实情况是比较轻微的。
很多保险产品的健康告知,就不会问到。
(超越1号健康告知)
而有些疾病,因为详细的分类实在太多,保险公司为了防止遗漏,就会用比较笼统的问法,比如肿块、囊肿、息肉等。
(超级玛丽6号健康告知)
超级玛丽6号的健康告知,就问到了息肉,无论是胃部息肉、肠道息肉还是声带息肉,只要曾有过相关的诊断,就需要进行告知。
对于这些比较特殊的情况,更要仔细阅读,核对好自己的情况,做到不漏答不错答。
如果你需要相关协助,也可以直接点击下方卡片,会有专人进行投保分析指引。
3、关心自身健康,平时注意保存病历
很多人买保险,是担忧自己未来的健康状况,而身体情况又会反过来影响买保险。
那除了平时要