再论亚急性医疗模式与亚急性肿瘤专科机构 [复制链接]

再论：亚急性医疗模式与亚急性肿瘤专科机构

李苏宜MD

肿瘤营养与代谢治疗科

医院（医院西区）

（合肥）

一、中国肿瘤医疗服务业现况

年国务院颁布《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，《深化医药卫生体制改革年主要工作安排》，首次提出要将卫生事业公益事业变成国民经济支柱产业。*策鼓励适应多层次需求的医疗服务发展。参照对比台湾地区30年以来医疗产业变化轨迹，年中国医疗机构的床位数和服务量增长空间非常大，表现在市场扩大及结构变化，产业结构变化。医疗服务业呈现优质化、学术化、集中化和国际化变化趋势。预计国内医疗市场今后十五年，每年将会保持20%左右的增长幅度。　

近五十年内，我国恶性肿瘤死亡率三次30%的增幅，第一次用20年（年-年），第二次用10年（-年），而第三次仅6年（-年），恶性肿瘤已成为危及生命的常见疾病。医院，服务于中高端人群需求稳定，是真正的刚性需求。因此，随着肿瘤罹患人数的快速提升，现行的医疗服务体系面临着重大挑战。

肿瘤患者多体衰、多病症共存，对医疗服务需求有一定的特殊性，传统医疗模式不能解决这些的特殊问题。肿瘤医疗服务根据病情和转归的阶段应分为急性期、亚急性期、长期照护和末期关怀。急性期医疗服务目前在我国有完整的服务体系和高超的诊疗技术手段。但急性后期和缺失能肿瘤患者的中长期照护目前还是我国肿瘤医疗服务中的短板。美国、英国卫生部门因为在老年医学领域的亚急性医疗或中期照护服务（TheIntermediateCareService，ICS)的建立，解决了传统医疗体系中缺乏的成分，医院与家庭之间的桥梁，提供了急性住院以后的解决方案，医院的床位压力，提高了老年患者的生存质量，国家医疗保险费用得到有效控制。

人们罹患肿瘤之后往往需要较长的恢复期以恢复其罹病前的生活功能状态，也因此衍生出不同於传统医疗模式的照护需求。我国现阶段的肿瘤患者缺乏明确的亚急性期临床照护的概念，加上社保给付方式的种种限制，未能有充分的亚急性照护体系承接后续的照护，势必成为患者治疗效果大打折扣的主要原因。

二、亚急性医疗模式/机构概念

亚急性医疗模式(subacutecare或postacutecare)是美英国家地区老人健康照护体系一个崭新的概念。主要是透过各种可行且具备积极治疗意义的住院替代方案，让病患在急性疾病出院后依然具有适当的治疗，以回复其最佳的健康状況，这样的健康照护对于老年人尤其重要。亚急性医疗并没有一个固定制式的服务模式，而是依据病患的需求組合各种照护服务资源，进而达到促进最大身心功能恢复以减少住院。

肿瘤患者在其急性期抗肿瘤治疗告一个段落后，身体往往需要一段复原的过程。包括抗肿瘤治疗的不良反应、肿瘤疾病本身造成的症状和体征，以及伴随着老年人的耦合疾病，会产生身体功能退化、营养状况不佳、脏器机能失代偿、焦虑抑郁等，需要建立一個整合性的健康照护服务。以简单的医疗干预、技术性护理和身心机能康复的照护中心作为主要的治疗场所，医院的住院日。这些亚急性医疗后续照护中心主要的医院尚未完成的医疗照护。亚急性医疗另外的两大主要目标是“促进自主”(promotionofindependence)和“预防不必要住院”(preventionofunnecessaryhospitaladmission)。“促进自主”是让肿瘤患者透过医院出院后便因为身体机能衰退等因素无法自理生活。

英国老年医学会(TheBritishGeriatricsSociety)将亚急性医疗模式称作中期照护，定义：旨在帮助病患由疾病期过渡至恢复期、预防原本可在家中照顾其慢性功能缺损的病患变成为需要入住机构。中期照护是一些服务的组合，主要医院平安返家，使其达到功能上的自主。中期照护的服務并不医院的资源，但却可能超过传统基层医师的处理范围。

三、亚急性肿瘤医疗的目标

亚急性肿瘤医疗须以“避免住院”“亚急性照护”作为明确的功能、全面科学评估肿瘤罹患者、具有明确身体功能恢复治疗、提供明确时间性的服務（避免与长期照护混淆），並与多个专业人士共同參与。亚急性肿瘤医疗应是建立适度技术含量平台和一种特殊的医疗团队的基础上，针对亚急性肿瘤患者的组织脏器损伤或慢性病恶化采取医疗干预、技术性护理、功能恢复、心理治疗。医疗技术含量不一定太高。机构业务人医院和医生。亚急性肿瘤医疗的目标应该达到以下五个目标：

1.服务对象针对医院长住患者或是转变成不应当的住院者；

2.服务內容以全面评估肿瘤罹患者为基础，并根据评估的结果制定个体的治疗、技术性护理、康复的照护方式；

3.须尽最大可能提升独立自主生活能力，最终目标是让患者能返家独立生活；

4.服务时间以不超过两个月，通常三周以內。

5.服务內容必须涵盖各相关治疗专业，但必須有单一評估机制、单一病历記载及可共享的作业流程。

亚急性肿瘤医医院医疗，也不是强化了的家庭照护，医院与家庭之间过渡医疗模式。为患者回归家庭、回归社会、回归职场做医学和心理治疗照护，或通过解决问题，延续疾病不可逆转的患者生命和提高生存质量。非长期照护，患者症状体征有效缓解或显著恶化，都是离开这种机构的因素。亚急性肿瘤医疗应该能有效減少住院，缓解医疗资源紧张的压力，提升患者的生活质量和延长生存。

四、医院“亚急性肿瘤医疗机构”市场角色定位

追求建立良好生存发展环境，不与母体医疗机构“争食”，首要关键是选准市场角色地位。在医疗技术缺项的补充、现有服务能力的改善、现有市场格局的突破等方面作为母体机构的延伸、互补，方可以站稳脚跟，稳步发展。

市场定位于母体机构业务延伸、补充，技术提升和优质服务。打破现有市场格局，以特色医疗服务开拓市场，针对中晚期肿瘤患者，治疗系统化、规范化，及人性化、有效性、独特性的特色服务。

1.补充母体机构临床技术缺项

恶性肿瘤患者诊疗历程分三阶段：第一阶段，积极抗癌治疗（手术、化疗、放疗等）缓解病情，延长生存时间。第二阶段，常规抗癌治疗不再容易实施，须采取临床多种技术的复杂整合去应对包括营养不良在内的多样临床征象。第三阶段，为终末期患者提供临终关怀。因医疗技术提高，经第一阶段治疗后大量患者生存下来进入到第二阶段。医院仅在第一阶段治疗就应付不暇，难以满足众多处于第二阶段患者医疗需求。医院医院服务缺失，多数因技术平台不高，市场认可度不足而抱憾退出，少部分还在苦苦挣扎。因而，针对第二阶段肿瘤病人诊疗的市场需求量巨大，且技术难度的门槛高。

2.提升母体机构技术水平

肿瘤临床存在大量无法解决的特殊问题。例如营养不良相关这一疑难问题，包括严重热卡-蛋白质缺乏性营养不良者，癌性恶病质患者。肿瘤源性进食障碍者：头颈部恶性肿瘤致吞咽障碍，癌性浸润或手术严重损伤喉返神经致进食呛咳者，肿瘤占位引起消化道瘘及穿孔、机械/麻痹性梗阻，腹腔大量恶性积液，或肠管郁张。医源性进食障碍者：化放疗导致重度口腔粘膜溃烂致吞咽障碍，化疗致消化道粘膜炎、重度腹泻、或胃肠功能暂时性完全或部分丧失，肿瘤术后消化道功能紊乱、和/或部分或完全丧失者，肿瘤放疗后组织粘连致消化道梗阻者，大剂量化疗的胃肠功能保驾。

3.提升医疗服务档次

满足中高端恶性肿瘤患者人群的医疗服务需要，从专业技术水平、服务技巧和能力、硬件设施和其他特殊需求诸方面着手，需要做好的事情包括：基本医护技术的提升与完善、开展社会心理学照护模式服务、直接引入国外学术权威为患者诊疗、开展新医疗技术、高档宾馆化的食宿服务、高效便捷的国内外会诊网络服务。减缓这部分患者在世间弥留之际的心理与生理的痛苦，同时缓和患者家属的焦虑情绪并将他们从病床边解脱出来积极投入到他们自己的事业当中去，为社会创造更大的价值。

五、亚急性肿瘤医疗效益

亚急性医疗效益关键应在两个层面。操作上保证适宜的服务给予适宜患者，管理层面上有助于费用效益和效果的最大化。不同的专业技术人员、不同的诊疗设备和不同的医护康复服务整合在一起，使肿瘤患者享受到多学科的全面服务。英国的DoHWhitePaper认为：中期照护（即亚急性医疗）是社区服务的一种新模式，从年开始实施到年，医院中延误出院人数减少64%；中期照护不但是一种人们可以接受、技术成熟、临床上安全可行的照护模式，而且更能够降医院的高额花费。英国国家层面的文献标明，中期照护对个人和保健体系都有益处，医院的周转和床位的使用率，又提高了居家照护的效果和确保了病人的功能恢复。

提供肿瘤急性住院以后的解决方案，医院床位压力，提高肿瘤患者的生存质量，国家医疗保险费用得到有效控制。亚急性肿瘤医疗个体化医护康复服务项目包维护了患者的自主和尊严。