高天舒教授治疗难治性亚甲炎病例一则
亚急性甲状腺炎简称亚甲炎，是一种与病*感有关的自限性甲状腺炎症性疾病，多见于中年妇女，一年均可发病，以春秋季多见。起病初期有上呼吸道感染症状，早期急性起病，可有发热、发冷、全身不适、食欲减退、肌肉疼痛等症状，其最为特征性临床表现为甲状腺区明显疼痛，可放射至耳部，吞咽时疼痛加重。典型亚急性甲状腺炎患者病期可分为早期伴甲状腺机能亢进症，中期伴甲状腺机能减退症以及恢复期三期。
近年来，亚甲炎发病率呈持续上升，西医主要采用非甾体抗炎药及糖皮质激素类类固醇药物解热镇痛，临床效果不佳，且有不良反应。外感邪气，内伤七情，正虚不固，饮食劳倦，皆可使气机升降失常，“阳气壅闭，郁而为热”，邪热蕴结颈前而发病。火郁之邪，应顺其性而治之，展布气机，透发郁热，故亚甲炎当以“火郁发之”治之。审机辨治，便可效如桴鼓，现分享高天舒教授治疗难治性亚甲炎病例一则。
-1-27初诊
李xx，女，45岁
主诉：亚甲炎
现病史：患者医院确诊为“亚甲炎”，颈前转移性伴疼痛伴反复发热近1个月，口服乐松（洛索洛芬钠片），莲花清瘟胶囊等药治疗均无效，患者倍感痛苦，严重影响健康与生活质量。今为求中药治疗于我院门诊就诊。刻下症见：颈前转移性疼痛，局部红肿，傍晚5-9点发热，寒战，双膝关节疼痛，乏力，心悸，口干，食欲差，睡眠一般，二便正常。舌红苔*腻，脉沉细无力。
既往史：否认糖尿病、高血压、冠心病等疾病。
辅助检查：.1.4查甲状腺彩超：超声提示：甲状腺左叶回声改变，亚甲炎？甲状腺结节（TI-RADS3类）左颈Ⅲ区淋巴结增大超声所见：左叶体积增大、形态饱满，腺体组织回声明显减低、不均匀，近似团块样，血运显示略增多:腺体内可见散在少许结节，大者位于峡部，大小约0.9x0.5cm，边界清，形态规整，内呈低回声。.1.13查甲功：TSH0.↓FT34.81FT.52TGAb.6↑TPOAb52.5血沉：51.00↑血常规：%MONO9.8↑PLT↑RDW-CV16.3↑
诊断：西医诊断：亚急性甲状腺炎（急性期）；甲状腺结节
中医诊断：瘿病（少阳证）
治法：清散郁热，调达气机
方药：
柴胡20g*芩10g人参6g生姜15g
大枣10g甘草15g淡竹叶30g生石膏30g
麦冬10g法半夏5g僵蚕10g蝉蜕10g
姜*10g神曲10g麦芽10g草果仁10g
白芍15g知母10g
14剂，2剂/日，口服。
-2-10二诊
服药一周后，发热恶寒症状消失，颈部疼痛、纳差乏力症状明显缓解，舌淡红苔薄腻，脉弦细。
上方加减，水煎，每日两剂口服。
-3-1三诊
发热症状消失，无反复，心悸。
辅助检查：.3.1查甲状腺彩超：超声诊断：甲状腺回声不均（结合甲功）甲状腺双侧叶结节（C-TIRADS2类）甲状腺中低回声区（亚甲炎恢复期）双侧颈部低回声结节（淋巴结稍大）超声所见：甲状腺右叶增大，左叶大小形态正常，甲状腺实质回声不均，内见少许结节。甲功：TSH0.↓FT33.94FT.11TGAb.1↑TPOAb20.58血沉：23↑血常规：CH26.4↓MCH25.5↓MCHC↓RDW17.5↑PLT↑MPV5.8↓PDW46.4↓
上方加减，水煎，每日两剂口服。
甲状腺位于颈部结喉之处，处于阴中之阳位，即为少阳。少阳为枢，邪气侵犯，气机犹易郁闭，郁而发热，正邪纷争，故亚甲炎可见发热、颈部疼痛表现。“诸痛痒疮，皆属于火”，本病属“火郁”之证，外感内伤皆可令气机失常，气郁化火，郁而火更甚，“火郁发之”，治宜顺火热之性，发而越之，因势利导散邪外出。同时，气机壅闭为郁热之关键，也要重展布气机。高天舒教程常用升降散合小柴胡汤治疗亚甲炎，发越郁火，调畅气机，临床上收效甚佳。且该患者发热恶寒交替严重、颈部疼痛、烦躁等症状与《伤寒论》中小柴胡汤证证候一致，治疗时也需着重调其少阳枢机。
亚甲炎病位居上，“治上焦如羽，非轻不举”，其位居高治以轻清宣透，用轻清上浮之品，才可发挥升散发散之功。又火性上炎，治宜因势利导，以“热”引“热”，宣散表浅之邪，从表从上透解。方中化用小柴胡汤条达气机，疏散郁邪，“郁结一解，其热自散”，其中柴胡为风药，味薄气升，引清阳上行，用量宜轻。柴胡*芩合用，外透内散，疏利少阳气机清少阳邪热。方中妙用升降散，“僵蚕味苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，并避一切怫郁之邪气，僵蚕配伍蝉蜕，共升阳中之清阳，从上透散郁热”。诸药合用调畅气机，活血行气，除散郁热，通和内外。本病属热证也当清热，但应把握寒凉药用度，稍用石膏清热存阴。同时，高天舒教授也强调亚甲炎恢复期，邪去正虚，勿忘益气养阴以扶正。
文稿编辑：王静
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