编者按
年，我国制定了第一版《慢性乙型肝炎防治指南》，并分别于年、年和年进行了更新。相较于年版《慢性乙型肝炎防治指南》[1]，现行的《慢性乙型肝炎防治指南（年版）》[2]进一步放宽了抗病*治疗的适应证。
近年来，越来越多的研究均证明，扩大慢性乙型肝炎（CHB）抗病*治疗指征的重要性[3-5]。如今讨论的热点话题也由要不要扩大抗病*治疗指征逐渐变成了如何扩大抗病*的治疗指征。
新年伊始，万象更新，在这个充满希望的时刻，我们特邀北京大学医学部庄辉院士，同大家一起探讨为什么要扩大CHB抗病*治疗这一话题。
一
年世界卫生组织提出到年消除病*性肝炎作为重大公共卫生危害的目标
若想实现世界卫生组织（WHO）提出的目标，需要全球乙型肝炎和丙型肝炎新发病例减少90%，死亡率降低65%，诊断率达到90%，治疗率达到80%[6]。然而，根据年10月28日Polaris发布的全球和我国消除乙型肝炎的进展数据可知，我国乙型肝炎的诊断率和治疗率仍离WHO既定的目标相差甚远[7]。
全球和我国消除乙型肝炎进展数据
二
现行指南对CHB治疗标准要求过严，不符合消除乙型肝炎病*的要求
年，一项来自韩国，共涉及例未经治疗的CHB患者的研究显示，在新发肝细胞癌（HCC）病例中，不符合三大国际指南[8-10]治疗指征的患者占比高达33.5%~64.0%[3]。此外，欧洲的一项多中心队列研究发现，即便严格按照指南的标准进行治疗，仍有发生HCC的风险，且前5年HCC发生率要高于后5年（1.22%vs.0.73%，P=0.05）[11]。以上结果均提示，进一步扩大抗病*治疗指征，且越早启动抗病*治疗可以让更多CHB患者获益，以降低HCC的发生风险。
三
ALT正常的慢性HBV感染者也存在疾病进展风险，需要治疗
既往主流观点认为免疫耐受期（IT）和非活动期（IC）的CHB患者大多疾病没有进展，通常不需要治疗。如今越来越多研究证明[4,5]，IT期或IC期患者仍存在疾病进展风险，需要进行抗病*治疗。韩国的一项研究发现，与接受抗病*治疗的免疫活动期患者相比，未接受抗病*治疗的IT期患者发生HCC和死亡或肝移植的风险高2.54倍（P=0.08）和3.38倍（P=0.09）[12]。
另一项涉及美国和亚太地区33个中心，共例非活动期无肝硬化CHB患者（其中例患者未治疗）的研究发现，在中位随访9.6年里，随着年龄的增长，未接受抗病*治疗的患者，肝硬化和HCC的发生率均有所升高[13]。
四
从公共卫生理念扩大治疗：减少HBV传播和歧视，提高生活质量
从目前的研究来看，HBV最小的感染剂量已从原来的拷贝/mL降至16拷贝/mL（相当于3IU/ml）[14]。因此，出于公共卫生角度考虑，应扩大抗病*治疗指征，以达到降低HCC、肝移植和死亡、减少传染源，减少HBV传播、减少乙肝歧视，提高生活质量、与乙肝疫苗免疫结合，实现WHO提出的年消除乙肝目标[15]。
五
现有抗病*治疗药物安全、有效、可及性高
现有一线抗病*治疗药物具有安全、有效、耐受性好、耐药发生率低、可及性高等特点，这也是目前大家支持扩大抗病*治疗指征的重要原因之一。此外，无论是短期治疗、中期治疗，还是长期治疗，核苷（酸）类似物（NAs）均可以有效抑制病*复制。短期治疗可使得部分患者实现HBVDNA不可测、ALT复常、HBeAg血清学转换以及组织学改善，中期治疗可以让部分患者在短期治疗的基础上实现肝纤维化逆转，长期治疗可降低肝硬化、HCC、肝移植及肝病相关死亡风险[16]。
六
HIV和HCV全治策略成功经验为扩大CHB治疗提供依据
HIV和HCV全治策略的成功，为进一步扩大CHB抗病*治疗指征提供了依据。目前扩大CHB治疗有两种意见，一个是今年AASLD大会上提出的简化现行AASLDHBV指南（简称为《指南》）的治疗标准，另一个是像HIV和HCV一样的全治疗策略。
简化现行《指南》的治疗标准，可以从以下四点来解读[17]。
1
只要有肝硬化的患者，无论HBVDNA和ALT水平如何，均需要抗病*治疗。
2
ALT由原来2ULN启动抗病*治疗，降为ALTULN就启动抗病*治疗。
3
在年龄上，由原来对40岁或有肝硬化/HCC家族史的患者进行治疗，降低至30-40岁或有肝硬化/HCC家族史就启动抗病*治疗。
4
对于不确定期患者进行定期检测，根据HBVDNA水平决定是否治疗。
全治疗策略，即只要HBVDNA阳性，无论ALT水平如何均进行抗病*治疗。一项涉及例CHB患者（有2次HBV检测结果）的研究，提出了四种抗病*治疗策略，最后发现，只有将抗病*治疗指征扩大为HBVDNA阳性（不管ALT是否升高）就启动抗病*治疗，才能达到WHO提出的80%治疗率的目标[18]。
四种治疗策略的治疗情况
综上，进一步扩大CHB抗病*治疗指征是一个必然趋势，通过放宽治疗指征、扩大接受治疗人群可以让更多患者实现长期获益。未来，相信CHB的诊治策略也会逐步向TestallandTreatall(TT)转变，为早日实现目标添砖加瓦。
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参考文献：（上下滑动