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乙型肝炎病*（HBV）感染是指乙型肝炎表面抗原（HBsAg）和/或HBV脱氧核糖核酸（HBVDNA）阳性，是致肝硬化和肝癌等慢性肝病的主要原因。乙型肝炎（简称乙肝）是指由HBV感染引起的肝脏炎症性疾病。慢性乙型肝炎（CHB）是指由HBV持续感染6个月以上引起的慢性肝脏炎症性疾病。
乙肝抗病*药物包括直接作用于病*复制周期不同靶点的直接抗病*药物（DAA）如核苷（酸）类似物（NAs）及免疫调节剂如聚乙二醇干扰素-α（PEG-IFN）。目前抗病*治疗主要依据血清HBVDNA、丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平和肝脏疾病严重程度，同时需结合年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估疾病进展风险，决定是否需启动抗病*治疗。
表1：慢性乙型肝炎抗病*治疗适应证推荐
01
核苷（酸）类似物（NAs）
NAs可迅速抑制HBV复制，是目前CHB抗病*治疗的主要药物，如拉米夫定（LAM）、替比夫定（LDT）、恩替卡韦（ETV）、克拉夫定（CLV）、恩曲他滨（ETB）、阿德福韦酯（ADV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）。
其中ETV、TDF、TAF为首选的NAs，其可强效抑制病*复制，改善肝脏炎症，安全性较好，总体的耐药率发生较低，长期应用可显著减低肝硬化并发症和HCC（肝细胞癌）的发生率，减低肝脏相关和全因死亡率。
表2：NAs使用注意事项
注意事项：NAs相关不良反应主要包括肾功能不全（服用ADV或TDF）、低磷性骨病（服用ADV或TDF）、肌炎或横纹肌溶解（服用LDT或LAM）、乳酸酸中*（服用ETV或LDT）与周围神经病（服用LDT或LAM）等。其他有头痛、腹泻、恶心等，一般建议对症处理。
使用NAs者，建议每3-6个月监测血常规、肝脏生物化学指标、HBVDNA定量、HBV血清学标志物和肝脏硬度值测定。对无肝硬化者建议每6个月1次腹部超声检查和AFP等，对有肝硬化者则建议最好每3个月1次；必要时做增强CT或增强MRI以早期发现HCC。服用TDF治疗者，每6-12个月监测1次血磷和肾功能。
表3：NAs的不良反应及处理措施
若在治疗过程中出现HBVDNA定量较治疗中最低值升高＞2lgIU/ml，排除依从性问题后，需及时给予挽救治疗，并进行耐药检测。
02
免疫调节剂
如干扰素-α，有双重作用，即抗病*、免疫调节作用。目前在我国已批准聚乙二醇干扰素（Peg-IFN-α）和普通干扰素（IFN-α）用于治疗CHB，前者仅需1周注射1次，可与NAs联用于乙肝的治疗，联合治疗药物选择包括DAA（如强效NAsETV和TDF等）和免疫调节剂（如Peg-IFN-α）。
注意事项：常见不良反应有流感样症状、骨髓抑制（外周血细胞和血小板计数下降）、消化道症状（如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、体重减轻、急性胰腺炎等）、甲状腺功能异常、糖尿病、神经精神异常、皮肤病变等。少数可引起严重不良反应如视网膜病变、间质性肺炎、自身免疫性溶血、严重精神性疾病、心血管并发症等。其他包括听力丧失和耳鸣、急性胰腺炎、肝肾损害、心脏损害、银屑病、白斑病、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮综合征等。出现甲状腺疾病、糖尿病、银屑病、白斑病、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等时，严重者应停药。出现视网膜病变、间质性肺炎、听力下降、肾脏损伤、心血管并发症等，应停止干扰素治疗。
绝对禁忌证为妊娠或短期内有妊娠计划、精神病史（有精神分裂症或严重抑郁症等病史）、未控制的癫痫、失代偿期肝硬化、未控制的自身免疫病、严重感染、视网膜疾病、心力衰竭、慢性阻塞性肺炎等基础疾病；相对禁忌证为间质性疾病、甲状腺疾病、既往抑郁病史、未控制的糖尿病、高血压、心脏病。
表4：免疫调节剂的不良反应及处理措施
参考文献：
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本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：高丽丽
本文审核：杨卫生医院副主任医师
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