我们搜集整理保险案例,本质上是为了让大众看到保险纠纷一般容易出现在什么地方,我们应该如何规避。而对于很多网友单纯的攻击,我们也能理解。
本文的案例可以提前剧透一下,讲述的是“投保如实告知”,案例有点儿冗长,但是很精彩。
案例始末
已经40岁的湖北武汉郭女士最近的心情不知道是该用“后悔”还是用“气愤”或者“郁闷”来形容。因为她的保险纠纷官司又败诉了。人家打保险官司都是一打一个赔,自己打了2次,输了两次。
和保险公司的官司缘由,还得从前两年说起。
年8月11日,医院体检报告提示:甲状腺双侧叶结节,双侧颈部淋巴结可显示。3个月后的年11月10日,医院做了超声检查:1、双侧叶甲状腺实质性病灶;2、双侧乳腺增生。而纠纷就是这第二次体检中的“甲状腺实质性病灶”!
年5月,郭女士因声带息肉住院治疗。
年6月21日,郭女士在某体检中心体检,甲状腺超声检查提示:甲状腺结节,建议定期行甲状腺功能、甲状腺彩超检查,动态观察。
年12月31日,郭女士在某保险公司湖北分公司为自己投保了22万保额的重大疾病保险。在投保的“健康告知”环节中,对于保险公司的列表询问中:
“04、您目前或医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗?”
“05、您过去三年内是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常?”
上述两项涉及年、年体检异常的询问,郭女士做了“否”的回答;
“06、您过去五年内是否曾住院检查或治疗(包括入住疗养院、医院等医疗机构)?”郭女士勾选了“是”,并说明年5月10日因喉咙息肉在武汉市第X医院住院,曾手术,目前治愈;
也就是说,郭女士的健康告知只说了一半!
随后,保险公司下发体检函,年1月19日医院体检,对血压、体格、心率进行测量,做心电图检查,对外观、浅表淋巴结、五官、胸部、腹部、脊柱及四肢进行触诊检查,对肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、子宫附件作B超检查,对肝功能、血糖、血脂、肾功能、血常规、乙肝五项进行血液检查。郭女士仅乙肝表面抗体阳性及尿素测定值偏低外,其他项目未见异常。
根据郭女士提供的体检报告,保险公司做出承保结论,年1月9日郭女士的保险合同生效。
年8月10日,郭女士做体检彩超显示“甲状腺大小正常,双侧叶实性结节”,医生建议定期复查,不放心可以做一个穿刺。8月21日,医院体检显示“甲状腺大小正常,双侧叶实性小结节”,医生告知问题不大,定期复查。
年12月17日,郭医院就诊,顺便复查甲状腺,此时医生就提醒要重视。
年1月11日,郭女士就甲状腺医院就诊,1月14日在该院进行双侧甲状腺切除手术并进行快检,当天被确诊为甲状腺恶性肿瘤。
年1月30日,郭女士向公司申请理赔,恰逢春节,因此该公司于年2月26日以郭女士未履行如实告知义务为由单方解除合同,并不承担保险责任,不予退还保险费。
郭女士和保险公司就年体检的结论“甲状腺实质性病灶”,在法庭展开交锋。
而法院认为,郭女士不能以告知了年的手术,就认为连带告知年的“甲状腺病灶”问题。保险公司在健康告知中也明确询问了过去三年是否有体检异常,而郭女士只告知手术问题,没有告知甲状腺问题。
最终一审法院判决,保险公司解除合同,拒赔22万保险金合理;年10月21日,郭女士上诉至二审法院判决,郭女士败诉,保险公司拒赔22万合理。
海哥说险---案例分析
1、郭女士是一个“体检狂人”这是笔者对郭女士的第一印象。对自己的甲状腺的关切,却在保险公司要求体检时,没有检查甲状腺,不由得让笔者为郭女士的这种操作点赞。推断的结论是百分百得到过保险资深从业人士的指导!
2、对待体检一定要谨慎,事实上大部分的人体检后,对于有异常的都会问医生,而不会说并不