本周与您分享的医案是：活络效灵丹合小柴胡汤治愈后背心一固定点疼痛伴左臂向下至手、双膝盖以下发麻6年，加重伴胸骨前疼痛4天案
关键词：活络效灵丹临床应用的四个技巧；活络效灵丹的古法加减法；小柴胡汤方证
杨某，女，57岁，初诊日期：年6月8日。
主诉：后背心一固定点疼痛伴左臂向下至手、双膝盖以下发麻6年，加重伴胸骨前疼痛4天。
现病史：患者6年前子宫切除术后出现后背心一固定点疼痛，平素疼痛呈阵发性，隐隐作痛，严重时疼痛从早到晚持续性发作，伴左臂向下至手、双膝盖以下发麻，气短、喜长出气。4天前出现胸骨前疼痛，疼痛反复发作，每次持续几秒钟，以刺痛为主，发作时伴恶心、大汗出，患者甚为恐惧，遂就诊于我处。
刻下症：后背心一固定点疼痛伴左臂向下至手、双膝盖以下发麻；胸骨前刺痛，每次疼痛持续几秒钟，伴恶心、大汗出，呃逆后舒适，疼痛缓解，气短、喜长出气，喜温饮，既怕冷又怕热，无口苦，大便1次/日，排便困难，需用开塞露辅助排便，若不用开塞露则大便2-3日/次，夜尿1-2次。
查体：面色红，体型中等，舌暗红，有齿痕、瘀斑，苔薄*，脉细涩。
方证辨证
《医学衷中参西录·治气血郁滞肢体疼痛方》中说：“活络效灵丹治气血凝滞，痃癖癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，内外疮疡，一切脏腑积聚，经络湮淤”。笔者临床体会到活络效灵丹的方证为：身体固定部位疼痛，或有癥瘕疮疡，舌暗，或有瘀点瘀斑，脉弦细。本案中患者后背心一固定点疼痛，胸骨前刺痛，舌暗红，有瘀斑，脉细涩，符合活络效灵丹的方证，故方证辨证为活络效灵丹证。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》中说：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。笔者临床体会小柴胡汤的方证为：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩。以上诸症不必悉具，但见一二症便可。本案中患者后背心及胸骨前区疼痛发作时，呃逆后舒适，疼痛缓解，既怕冷又怕热，符合小柴胡汤的方证，故方证辨证为小柴胡汤证。
诊断与治疗
诊断：胸痹活络效灵丹证小柴胡汤证
治疗：方用活络效灵丹合小柴胡汤。
柴胡18g，*芩9g，清半夏9g，*参9g，
炙甘草9g，生姜9g，大枣9g，丹参12g，
乳香12g，没药12g，当归12g，连翘9g。
7剂，水煎服，日1剂，分3次早、中、晚饭后服用。
二诊：患者诉服药后后背心固定点疼痛已愈，胸骨前疼痛已愈，气短、喜长出气好转30-40%，无明显怕冷怕热，仍左臂向下至手、双膝盖以下发麻，呃逆近1周未发作，大便正常，2-3日/次，舌暗红，有瘀斑，苔薄*，脉细涩。
治疗：守原方，7剂，水煎服，日1剂，分3次早、中、晚饭后服用。
三诊：患者诉服药后左臂向下至手、双膝盖以下发麻已愈，气短、喜长出气已愈，全身怕热，颈部以上汗多，大便偏干，需用开塞露辅助排便，舌红，苔中间*腻，脉弦细。
治疗：继用上方，加大当归用量至30g。
14剂，水煎服，日1剂，分3次早、中、晚饭后服用。
随访2周，患者诉诸症若失，无明显不适，家属发现其精神状态明显好转。
按语
《医学衷中参西录·治气血郁滞肢体疼痛方》中说：“活络效灵丹治气血凝滞，痃癖癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，内外疮疡，一切脏腑积聚，经络湮淤。当归五钱，丹参五钱，生明乳香五钱，生明没药五钱。上药四味作汤服。若为散，一剂分作四次服，温酒送下。腿疼加牛膝；臂疼加连翘；妇女瘀血腹疼加生桃仁（带皮尖，作散服炒用）、生五灵脂；疮红肿属阳者加金银花、知母、连翘；白硬属阴者加肉桂、鹿角胶（若恐其伪可代以鹿角霜）；疮破后生肌不速者加生*芪、知母（但加*芪恐失于热）、甘草；脏腑内痈加三七（研细，冲服）、牛蒡子”。从《医学衷中参西录》原文中可知，活络效灵丹的古法加减法是：若腿疼痛，加牛膝；若臂疼痛，加连翘；若为妇女腹部疼痛，加生桃仁、生五灵脂；若为疮疡红肿者，加金银花、知母、连翘；若疮疡白硬者，加肉桂、鹿角胶（或鹿角霜）；若为疮疡破溃后生肌不速者加生*芪、知母、甘草；若为脏腑内痈加三七、牛蒡子。
结合临床，笔者体会到活络效灵丹的方证可总结为：身体固定部位疼痛，或有癥瘕疮疡，舌暗，或有瘀点瘀斑，脉弦细。本案中患者后背心一固定点疼痛，胸骨前刺痛，舌暗红，有瘀斑，脉细涩，符合活络效灵丹的方证，故用之以行气活血止痛，又伴左臂向下至手、双膝盖以下发麻，故根据活络效灵丹的古法加减法，加连翘以引经通脉。
笔者认为，活络效灵丹临床应用技巧有四，其一为药物用量，原方中各药物剂量均为五钱，根据古今剂量换算法约为18-19g，临床运用时医者可根据患者病情，酌情用量，但需维持各药物之间比例关系，即均为等量；其二为药物的服用方法，活络效灵丹有2种服法，分别为汤服、散服，若作散服，则需相应减少用药剂量，约原用药总量的1/4即可，温酒送下；其三为乳香、没药宜生用，张锡纯在《医学衷中参西录·第四卷》乳香、没药解中说：“乳香气香窜，味淡，故善透窍以理气；没药气则淡薄，味则辛而微酸，故善化瘀以理血……乳香、没药，最宜生用，若炒用之则其流通之力顿减”；其四为活络效灵丹的古法加减法，如腿疼加牛膝，臂疼加连翘等，引药入经，使药力直达病所。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》中说：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。柴胡半斤，*芩三两，人参三两，半夏（洗）半升，甘草（炙）、生姜（切）各三两，大枣（擘）十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加瓜蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，瓜蒌根四两；若腹中痛者，去*芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去*芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两”。又《伤寒论·辨少阳病脉证并治第九》中对少阳病的提纲论述为：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”。
清·徐大椿《伤寒论类方·伤寒约编》中载：“小柴胡汤治寒热往来，脉弦数者……柴胡为枢机之剂，凡邪气不全在表，未全入里者，皆可用，故证不必悉具，而方亦有加减也”。
清·张锡纯《医学衷中参西录》中说：“小柴胡证喜呕者，不必作呕吐也，但常常有欲呕之意，即为喜呕。是以愚治伤寒，遇有觉恶心而微寒热往来者，即投以小柴胡汤，一剂而愈……夫柴胡之性，不但升提，实原兼有发表之力，古法去滓重煎者，所以减其发表之力也”。清·王子接认为小柴胡汤为交通阴阳之剂，其在《绛雪园古方选注》中说：“《经》曰：交阴阳者，必和其中也。去渣再煎，恐刚柔不相济，有碍于和也。七味主治在中，不及下焦，故称之曰小”。
综合以上论述，笔者认为，小柴胡汤为交通表里阴阳之枢机之剂，煎煮时应注意去滓再煎，张、王二人虽对去滓再煎之理解释不同，其中张锡纯认为去滓再煎为去柴胡发表之力而取其升提之性，而王子接认为小柴胡汤去滓再煎为加强刚柔相济和解之力，但均强调宜去滓再煎。结合笔者临床体会，小柴胡汤的方证可总结为：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩。以上诸症不必悉具，但见一二症便可。本案中患者后背心及胸骨前疼痛发作时，呃逆后舒适，疼痛缓解，既怕冷又怕热，符合小柴胡汤方证，故用之以交通阴阳，疏通气机。本案中虽未专门治疗患者气短、喜长出气症状，但运用小柴胡汤调畅全身气机后，该症亦愈，此中医治病从整体出发，抓主证用方之奥妙所在！
方证总结
活络效灵丹的方证可总结为：身体固定部位疼痛，或有癥瘕疮疡，舌暗，或有瘀点瘀斑，脉弦细。
小柴胡汤的方证可总结为：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩。
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何庆勇教授简介
何庆勇，字鹏伟。博士，主任医师，博士研究生导师，仲景国医导师，中华中医药学会中青年创新人才，中国荣耀医者，中国青年科技工作者协会理事，北京市科技新星，国家健康科普专家（国家卫健委）。现工作于中国医院心内科。长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。获北京市中医药管理局“仲景国医临床精湛奖”，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院《金匮要略》课程授课老师，中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的提出了“类方一方证一主证”辨证新体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。
先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家项目等国家级课题11项，发表国家级核心期刊论文89篇，发表SCI文章20篇，独著或主编《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》《伤寒论钤法》等学术著作10余部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》出版1年内均已销售超册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士、硕士研究生25名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众数万余人次，被业内誉为“《金匮要略》《备急千金要方》临床研究第一人”。
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