导读
小柴胡汤为胡老、冯老最为常用的经方之一，本期为大家分享冯世纶教授应用小柴胡汤加味治疗癥瘕（肝脾肿大）案一则，文中除了病案的分析外，还有冯老临床带教学生的问答实录，通过一问一答的形式，很好的反映出冯老临床辨治思路。
冯世纶教授医案：
魏某，男，72岁，年9月14日初诊。
主诉：发现肝脾肿大3年。
现病史：患者60年代时曾患有胆囊炎，灰指甲，年因灰指甲吃灰*霉素而损伤肝功，年仍因灰指甲严重而吃伊曲康唑几个月，虽然灰指甲好转，但出现肝功异常，血小板下降，诊断为药物性肝炎，肝脾综合征，经西医治疗无效。
就诊前的西医检查结果：血常规：WBC4.6×/L，RBC3.93×/L，PLT59×/L。B超示：脂肪肝，肝大，脾大（肝肋间厚mm，脾肋间厚70mm）。肝功能示:AST45U/L，TP84g/L，ALT76U/L，TBA37μmol/L。
现症见：乏力，早起口干，常胸闷，矢气多，舌苔白根腻，脉弦细。
辨证分析：胸闷为少阳，口干为阳明，乏力兼合太阴。以小柴胡加石膏汤加味。
处方
柴胡12g，*芩10g，清半夏15g，*参10g，枳实10g，陈皮30g，生姜12g，大枣4枚，炙甘草6g，茵陈15g，丹参15g，天花粉12g，鳖甲10g，五味子10g，生石膏（同煎）45g，7剂。
问：古时的人参是*参或白晒参、高丽参之属？
答：观仲景方中人参应用较多，应该是*参才能满足如此大的需求。
问：一诊用小柴胡汤，日本也每用小柴胡汤治肝炎，是否其对肝炎有特效？
答：否，中医治病有其自身体系，并不受西医诊断的影响，日本滥用小柴胡汤治肝炎，出现了震惊世界的小柴胡汤风波，就是因为他们不是据证用药，而是根据西医诊断来用药，从正统中医角度来看，这是他们用错了药，是误治，而非小柴胡汤的副作用，这个病例用了这么久的小柴胡汤，也没有见到所谓的副作用，也可作为证明，这一点我已发表了多篇文章以正视听。这是中西医结合医师们所应吸取的教训。
年9月21日二诊：胸闷不明显，仍乏力，矢气多。上方去生石膏，加陈皮30g。7剂。另大*蛰虫丸3g，日1次。
年10月8日三诊：矢气减，大便如常。一诊方中加陈皮30g，苍术15g，14剂。
年10月22日四诊：胸闷不明显，腹胀背痒，走路久则乏力，早起不口干。乏力、口和为太阴虚证为主。以外台茯苓饮合养血祛瘀软坚之品治疗。处方：
清半夏10g，*参10g，枳壳10g，陈皮30g，苍术10g，茯苓12g，白芍10g，桃仁10g，当归10g，当归6g，茵陈15g，丹参15g，鳖甲10g，五味子10g，7剂。
之后每见口干、口苦，肝功能见转氨酶升高，以一诊方加减；腹胀，乏力，口不干苦，则以四诊方加减。
至年4月后，因常见口苦、下肢乏力，舌苔白腻，脉弦细，症属血虚水盛、寒热错杂之厥阴病，故后期基本以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散为主治疗。
如此前后治疗约1年，腹胀、纳呆、乏力已基本消失，精神好转。年7月复查B超示：①肝弥漫性病变（肝内光点增粗不均）；②脾大、脾门静脉增宽（肝肋间厚mm，脾肋间厚50mm）。症状改善，肝脾缩小，予停药观察。
问：一诊用小柴胡汤加减，四诊用外台茯苓饮，后期又以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散为主治疗，是否说明半表半里可传里，里病也可传半表半里？
答：不是这样的，一般疾病的传变是因津液的衰减而由表一半表半里一里传变的，病有少阳传阳明者，而绝无阳明传少阳者，故曰阳明病“无所复归”。而本病本身是半表半里与里合病的，据其偏重以用药。
问：据说胡老受《皇汉医学》影响较大，胡老与日本医家研究仲景之学有何异同？
答：两者皆重视仲景之学，不重病因及推理思辨，皆以八纲辨证的观点来答：两者皆重视仲景之学，不重病因及推理思辨，皆以八纲辨证的观点来研究经方，讲求方证相对，认为六经为百病立法。胡老在王祥徵老师的教导下，并受《皇汉医学》启示，进一步科学系统地破译出了《伤寒杂病论》的自身独特理论体系，认识到六经实质及疾病由表向里传变规律，使整部《伤寒杂病论〉亲切可读，可以说比较符合仲景原意。日本亦求方证相对，而重腹证为其特色，但总体感觉其论病时以方带证较机械死板、用药量偏小，特别是研究汉方者皆必须是西医出身的，思维上易先入为主，易跟着西医走，小柴胡汤风波是有其背景的。说到底主要是对六经的认识不同。
按：本病是半表半里与里合病的，有时表现为少阳阳明合病，有时又以太阴为主，后期又以厥阴为主。从本例可看出：辨证不要受西医诊断影响，首先要辨六经，是先确保了大方向的正确，进一步辨方证也正确了，则有形之积也会得以消除。
摘自：石应轩，陶有强.《冯世纶经方临床带教实录第一辑》
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