潘宏
医院普通外科
在世界范围内，急性阑尾炎至今仍是普通外科急诊中最常见的疾病之一，尤其是穿孔性阑尾炎更是具有较高的致死性。将外科手术治疗作为急性阑尾炎的主要治疗手段，已经是现代外科临床教育的标准化内容。阑尾切除术和所有外科手术一样，都有关于手术指征、手术反指征、手术安全与风险评估以及备选治疗策略的讨论。尽管广谱、高效、安全的抗生素在临床被广泛应用，并对许多外科疾病的手术指征产生了一定影响（如急性重症胰腺炎的外科手术），大样本、高质量的有关急性阑尾炎单纯抗生素治疗与外科手术治疗之间的对照研究并不多见。《新英格兰医学杂志》近期发表了CODA研究，这是一项比较阑尾炎的抗生素治疗和外科手术治疗的随机研究。在这篇论文的背景介绍中，研究者列举了几项之前发表的相关研究，指出这些研究都存在局限性，例如未包含明显加重症状的阑尾石导致的病例、样本量较小以及结论无法适用于广泛患者群体等。研究者同时也说明了本研究方案随访计划从随机分组后1年改为90天的重要背景因素，即在Covid-19疫情下，美国卫生体系及专业协会（如美国外科医师学院[ACS]）建议对实施医疗照护的多种情况进行重新考虑，这其中就包括抗生素治疗在急性阑尾炎诊疗中的作用。研究方法
该研究是一项非盲、非劣效性随机对照研究。年5月至年2月，研究者在美国25个临床机构的例患者中，根据主要排除因素（有感染性休克、弥漫性腹膜炎、复发性阑尾炎、影像支持的严重蜂窝织炎、脓肿形成、游离气体或中等量以上的局部积液、肿瘤可疑）最终纳入例病例进入随机研究，抗生素治疗组及手术治疗组各例。特别值得注意的是，不伴有上述重要排除因素的阑尾穿孔影像学证据在该研究中不作为独立排除因素。抗生素组治疗的方案为至少24小时静脉应用抗生素加后续口服抗生素，治疗全程为10天。抗生素方案由经治医生根据美国外科感染学会和美国感染性疾病学会关于腹腔内感染的治疗指南选择决定。患者可住院或在急诊部接受24小时或等效于24小时的静脉抗生素治疗，出院标准为耐受流质饮食、充分的疼痛控制及总体情况改善。如果患者在此期间任何时候出现的弥漫性腹膜炎或感染性休克，以及接受抗生素治疗48小时后症状体征加重，医生将建议行阑尾切除术，但这两项非必备条件。若无以上两项进展情况，患者将被鼓励继续接受抗生素治疗，而是否实施阑尾切除术最终取决于经治医生。研究者没有要求外科医生采用统一的手术方式，即腹腔镜下或开腹阑尾切除术均可使用，而围手术期管理及出院标准也为常用方式。研究的主要结局为30天健康状况评分。评价工具为《欧洲五维健康量表》（EQ-5D）。该量表在“行动能力、自我照顾能力、日常活动能力、疼痛或不适、焦虑或抑郁”五个方面由患者自我评价得出评分，评分从0至1分，较高的分数代表较好的健康状况。研究的次要结局为以下几项：患者报告的症状缓解（包括疼痛、压痛及发热的消失），严重不良事件，由美国国家手术治疗改善计划（NSQIP）定义的治疗过程中的或后续的并发症（如手术部位感染性并发症），需要医疗救治的抗生素反应，艰难梭菌感染，广泛手术（小肠或结肠切除、再手术、剖腹手术、结肠造瘘及小肠造瘘），术中或病理检查发现的阑尾穿孔，阑尾肿瘤和抗生素治疗组中的阑尾切除术。急诊部或紧急门诊的就诊次数、住院天数、患者及其照护者因病停工的天数也被记录。研究在意向治疗（intention-to-treat）框架下，采用线性回归模型分析主要结局即30天EQ-5D评分。次要结局的分析未做多样性矫正，故研究者将其作为探索性分析。经过矫正的二元回归模型被用来分析二元结果数据，取稳健标准误差（RSE）的Poisson回归分析记数数据的率比（rateratio，RR），线性回归模型用以分析连续数据。应用K-M累积事件曲线模型分析抗生素治疗组中阑尾切除术随时间变化的发生情况，其中包括总体样本以及根据是否含有阑尾石的不同情况进行分析。研究结果
基于抗生素治疗同手术治疗两组总体的30天EQ-5D评分比较（均差，0.01分；95%CI，-0.～0.03），研究的主要结局认为抗生素治疗在成人急性阑尾炎的短期治疗中效果不差于外科手术治疗。被作为探索性分析的次要结局显示，90天时29%的抗生素治疗组患者接受了阑尾切除术，其中存在阑尾石的患者占41%，无阑尾石的患者占25%。抗生素治疗组较手术治疗组的并发症发生率高（8.1%vs.3.5%；RR，2.28；95%CI，1.30～3.98），差异主要来自于有阑尾石的亚组（20.2%vs.3.6%；RR，5.69；95%CI，2.11～15.38）而不是无阑尾石的亚组（3.7%vs.3.5%；RR，1.05；95%CI，0.45～2.43）。严重不良事件在抗生素组和手术组分别为4%和3%（RR，1.29；95%CI，0.67～2.50）。研究者认为有阑尾石的病例具有较高的手术风险和并发症风险。研究解析
在文章的讨论部分，研究者更多讨论了诸多次要结局相关的事实。研究者认为，未将含有阑尾石的病例排除是引起该研究中90天阑尾切除率高于此前最大样本量随机研究报告（APPAC研究）的主要原因（29%vs.16%），与此类似的还有术中发现穿孔率（16%vs.2%）。研究者引用相关文献认为“阑尾石与较高的复杂性阑尾炎之间有相关性……”，这也是研究将具有阑尾石的病例归入单独一个亚组进行分析的重要原因。从该论文附件提供的写作委员供职单位可以发现，研究者来自华盛顿、纽约、休斯顿、西雅图、波特兰等美国主要城市医院。结合美国临床医学技能的培训模式，可以认为该研究所采纳病例的经治医生及其基本医疗常识、专业水平以及医疗费用大体一致。在“UpTODate临床顾问”这一常用的临床诊疗指南中，我们可以从流程图中发现，不论是否穿孔的急性阑尾炎，首要评估均为是否可行外科手术。当不存在外科手术的反指征时，抗生素治疗被认为可辅助手术但不能取代手术。作为一名从医30多年的外科医生，同期发表于NEJM的该论文的述评作者DannyJacobs医生，肯定了该研究作为相关科学话题较大样本临床研究的价值，同时在字里行间也透露出一位临床医生在面临这样的问题时具有的倾向性意见：当外科手术是一个可选的治疗方案时，一定会建议行阑尾切除术来治疗急性阑尾炎，尤其是在腹腔镜手术的效果以及康复过程极为理想的现在。图片来源，UpToDate临床顾问网站查阅中国万方数据网近年关于该科学问题的文献，极难发现大样本研究，绝大多数小样本研究由基层医疗单位的外科医生、内科医生以及部分全科医生提供。主要原因之一是该议题的标准回答可从医学院教育的教材中找到，人民卫生出版社出版的《外科学》（第九版）中可见“绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术”和“……非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段……患者不接受手术治疗，全身情况差或客观条件不允许，或伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌证者”。中国腹腔感染诊治指南（版）中关于急性阑尾炎的推荐建议第7点“对拒绝急诊手术或手术意愿不强烈的急性阑尾炎患者，可暂予以抗感染为主的非手术治疗；但须强调保守治疗存在复发与中转的手术风险，以上意见均适用于单纯与复杂阑尾炎患者（极低质量证据，强烈推荐）”，“阑尾切除术目前仍然是治疗急性阑尾炎的金标准”。考虑到阑尾石和其他先天解剖因素造成的阑尾腔堵塞和引流不畅是绝大多数阑尾炎的主要致病因素，以及保守治疗可能漏诊既存的阑尾肿瘤，中美两国临床外科医生在这个议题上的答案基本一致：外科手术仍是治疗阑尾炎的首选及主要方法。结合该研究发表的重要背景因素，即全球新冠疫情造成美国医疗服务体系中出现局部时空中医疗资源极度不足和医疗安全缺乏保障，“特定情形”下短期（如30天内）抗生素治疗对于急性阑尾炎的疗效相对外科手术而言具有非劣性意义。NEJM选择在这个时间背景下刊登该研究及相关述评，说明了社会经济背景是促进对既有医疗实践标准进行再检验的因素之一。参考这个结论时，中国广阔的基层医疗空间和极度不均衡的资源分配、临床诊疗水平，或许可对应文中所指的“特定情形”来讨论。作者介绍
潘宏医生，现任嘉会医疗普通外科医师，毕业于上海交通大学医学院及香港中文大学医学院，获外科学博士学位，专注于微创外科技术研究方向，在国内专业核心期刊及国际学术期刊发表外科专业论文十余篇，并曾在多个国际性专业会议发表论文及会议演讲（包括年WCS世界外科大会及年DDW美国消化疾病周）。主要开展甲状腺相关手术、腹腔镜胆道手术及腹壁疝手术，并获得达芬奇机器人手术系统培训证书。
版权信息
本文由《NEJM医学前沿》编辑部负责翻译、编写或约稿。对于源自NEJM集团旗下英文产品的翻译和编写文章，内容请以英文原版为准。中译全文以及所含图表等，由马萨诸塞州医学会NEJM集团独家授权。如需转载，请联系nejmqianyan
nejmqianyan.cn。未经授权的翻译是侵权行为，版权方保留追究法律责任的权利。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇