L女士，45岁。疲乏无力4月余。
年9月5日查抗甲状腺球蛋白抗体(0-)，抗甲状腺过氧化酶抗体.1(0-34)；
9月10日查促甲状腺素受体抗体0.29（正常值小于1），专科诊为可疑桥本甲状腺炎并有甲减。她说人特别困，乘公交车时经常睡着；平素头晕，心慌，汗多，晨起眼泡肿，大便不成形；
月经周期22～25天，经期5天，经量大。皮肤虽白而无光泽，脉沉。处方：真武汤。制附片15g，白术30g，白芍30g，茯苓30g，干姜15g，每天1剂，每周服5天。
10月12日复诊：药后疲乏无力感明显减轻，此次月经量也明显减少。
甲减病例二L女士，23岁。发现甲减6年。
身高cm，体重77kg，面色*，皮肤粗糙。年6月24日初诊：主诉也是易疲劳，平时汗少，运动后汗亦不多，关节酸痛，脱发，头屑多，没有饥饿感，无口渴，不思水。
舌体胖，舌红。处方：也是真武汤，不过要加上麻*、细辛、甘草、红枣。生麻*10g，制附片15g，北细辛5g，白芍30g，白术30g，茯苓15g，干姜10g，生甘草5g，红枣20g，7剂。7月1日复诊：说服药2天症状即有明显改善，乏力减轻，食欲已恢复，晨起已有饥饿感，晚餐吃了也有饱感，面色改善，体重下降，关节已无不适。
嘱原方续服，每周服5剂。11月4日来诊：说停药半个月后，以上症状反复。不过，令她高兴的是体重减至65kg，上肢皮肤已变光滑，已有口渴感。
以上两人均是甲减，都用经方真武汤，不过，前者单用，后者合方。根据我的经验，真武汤是甲减的基本方之一，而个体差异明显者应该予以加味或合方。除了麻*附子细辛汤外，四逆汤、甘姜苓术汤、葛根汤、五苓散、当归芍药散等也有合方的机会。前案是比较典型的真武汤证。
多汗、疲劳、浮肿貌，很像*芪证，但这种疲劳感是精神上的疲劳，是附子证，是少阴病的“但欲寐”。
那如此疲劳嗜睡，为何不用麻*附子细辛汤？那是因为其人汗多，肤色白，阳气不足，不可用麻*。再有，患者月经量多，当时我也犹豫过，能否再用真武汤？但根据脉不浮滑，面无光泽，让我断然否定热证，用真武汤后月经量居然减少。
可见，甲减患者经血量多不避附子、干姜。还有，多汗是真武汤的见证之一，有不少中老年妇女汗多，用*芪方无效，用真武汤则随手而愈，其着眼点就是疲乏、脉沉。
后案这位女士寒湿重、表气实，其着眼点是无汗、皮肤干燥、关节痛、口不渴。如此体质，单用真武汤就显得势单力薄了，故合麻*附子细辛汤温经散寒、发汗利水。而且，患者年轻，气血旺盛，表气充实，不避麻*、细辛。为何药后食欲恢复？是寒湿得化，脾阳振奋的原因。
本文部分内容选自《*煌经方医话（临床篇）》（中国中医药出版社出版，*煌著）
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甲亢治疗经验谈甲亢自拟通用方，轻中重度都可以取效导读：虽有热象，泻之则伤脾，有气虚象，补之助火，阴虚补之又碍脾。王老师所拟甲亢经验方，临床运用时，可根据患者之阳亢、脾虚、阴伤的孰轻孰重，加减化裁。甲状腺治疗经验谈作者/王士相甲状腺机能亢进简称“甲亢”，它属于中医学的“瘿”症，我国古代医书中早有记载。其临床症见情绪急躁，激动易怒，心悸，多汗，恶热喜凉，两手震颤，消谷善饥，饮食不为，肌肤而消瘦，肠鸣腹泻，肢体乏力，眼球外突，眼裂增宽，甲状腺肿大或变硬，甚则颈部粗大。
妇女可伴有月经的不调。望之多面红，神态作浮躁惊惕状。舌象表现不一，有的无明显变化，部分患者可见舌红或光红无苔。舌苔有薄白，薄*，或苔略厚。脉象以数为主，如弦数、细数、滑数、弦细数或沉数。
本病的发生，中医学认为与肝有着密切关系，因肝主疏泄而条达，若肝气抑郁，则肝木亢盛，故情绪急躁，易怒，手颤；肝开窍于目，肝之经络“上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅”，故突眼、甲状腺肿大与肝有关；消谷善饥，肝胆火盛，灼伤水谷精微之气，故多引食自救；肠鸣腹泻因旧：木乘脾所致，水谷精微为壮火所蚀，加之木乘土衰而泄泻，是以饮食不为肌肤，且肢露倦怠乏力，“阳加于阴谓之汗”，由于阳气亢盛，迫使津液泄溢，故烦热汗出。木火相生，心火亦甚，以致心悸，失眠，面红，惊惕，脉数。舌之有苔，犹地之有草，舌苔虽恶，犹胜于无苔，故舌之光红无苔者，较有苔者为重，以其阴伤故也。
总之，其病因病机的要点再于，肝阳亢盛，木横土衰，木火相生，灼其阴液。
据此余临证自拟治肝五法。
(1)酸泻肝木、疏肝敛阴《内经》云：“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泻之。”所谓以辛补之，以肝主升发，顺其性为补。观《素问·至真要大论》对厥阴肝木之胜，多用酸泻之法。酸泻肝木以白芍、木瓜、乌梅为主；疏肝敛阴以柴胡、白芍为主。
(2)强金制木恢复肺金肃降之气，以抑制肝木亢盛。以沙参、麦冬、石斛、百合为主。
(3)培土荣木脾胃为营卫之源。肝木亢盛，克制脾胃，必致营卫不足。营血渐虚，无以濡养肝木，故培土适从荣木。以参、术、苓、草、扁豆、莲肉之属。
(4)滋水涵木即滋阴柔肝之意。以白芍，生地*为主。
(5)和阳熄风即缓和阳气亢盛，平熄肝风内动。以桑叶，钩藤、连翘、黑山栀、丹皮之属。甲亢处疗之难，有以下数端。
肝胆阳气亢盛，本可用苦寒泻火之剂，吴鞠通所谓：“直折苦降”法。然患者多肠鸣腹泻，消瘦乏力，此脾虚之象。若用苦寒降火，则脾胃更伤，此其一也；其腹泻重者，日4~5次，怠倦乏力，本当补脾，若过用参、芪、白术，则益气助火，此其二也。烦热面红，脉数舌绛，本为伤阴之象，若纯用滋柔，又碍其脾运，此其三也。
故临床体验，在上述五法中，以酸泻肝木为主要方法。
以白芍、木瓜、乌梅既无苦寒伤中之弊，且有敛阴止泻之益。兹据上述五法，将临床中所拟常用方剂，介绍如下。方药：白芍10克，乌梅10克，木瓜10克，柴胡6克，沙参10克，麦冬10克，石斛10克，白术6克，莲肉10克，桑叶6克，黑山栀6克。
以上为通用方剂。其方义是据前述五法所组成，兹不复赘。临床运用时，可根据患者之阳亢、脾虚、阴伤的孰轻孰重，加减化裁。根据余临床体会，除甲亢危象外，中药对轻，中、重乃至严重的“甲亢”均可收效，且无任何*性反应和副作用。即便是重症患者，在服药的4~5周，各种自觉症状亦可明显减轻，特别是体重增长。服药三个月，病情稳定后，可按上述处方配制丸剂，每丸9克，日2次。服用丸剂时间，不少于4~6个月。这对巩固疗效，防止复发，至为重要。
(1)关于突眼的治疗：突眼明显者，在运用上述诸法治疗时，随病情好转，多数患者不但自觉眼突、眼胀有所改善，而且眼裂增宽现象亦有所改观。在用丸剂调理时，宜加入白蒺藜、生牡蛎等。因白蒺藜入肝经，辛开苦泄，治风明目，本经谓“主治恶血，破癥瘕积聚”，以其性温，用量宜轻。牡蛎，咸、微寒，软坚散结，主惊恚怒气。
(2)关于运用海藻、昆布等含碘药物问题：根据余临床体会，用海藻、昆布等含碘药物治疗。甲亢，并不能取得稳定的效果。并据现代医学，含碘药物不能根治“甲亢”，只是在甲状腺危象时，暂时用以控制病情。常见“甲亢”患者，长期、大量服用海藻、昆布等药，非但无效，反而甲状腺变硬。依余之意见，重症甲亢患者，开始治疗时，于上述辨证论治诸法中，酌加海藻、昆布各6~9克，可提高疗效，服药10日左右，即应停用海藻、昆布等。
上述意见，虽亦离经，然愚者千虑，必有一得，故提出以供指正。
(3)有关缓解心率的问题：单纯中药治疗“甲亢”，心率缓解较诸症为慢。根据中医理论分析，脉数者为病进，脉缓者为病退。
诸症虽然减轻，而脉仍数者，为阳气亢盛不藏之象。本病脉数，是因相火旺盛，灼伤水谷精微，是以营卫俱虚。肺生气属卫，心主血属营；营阴不足，心失所养，卫气不固，肺气虚。肝胆阳盛，木火相生，心阳暴亢。阳主动，阳盛则脉数不己。
故治疗之法，以酸泻肝胆之亢，养气阴以补心营肺卫之虚。于上述方剂中重用沙参(可与太子参同用)，麦冬，加生地，生甘草，生龙齿，生牡蛎，枣仁等。按语麦冬在《本草蒙筌》云：“去心热，止烦热”。
沙参，太子参，麦冬同用，有宁心神、益气、滋阴之功。生甘草在《用药法象》中云：“生用泻火热”，且甘以缓急。生地、白芍养营阴，配生甘草酸甘化阴，泻火以缓急。
文章选自《名老中医医话》，作者/刘强，王维澎，科学技术文献出版社出版。
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