作者：医院内分泌科赵琳凌雁
病例简介1例36岁女性患者,因“颈部疼痛20余天”就诊。患者20余天前出现咽部及颈部疼痛，无发热，医院予以“消炎药”治疗4d（具体不详），咽痛及颈痛症状稍减轻。之后患者颈部疼痛又逐渐加重。10d前医院检查提示：白细胞（WBC）11.40×/L；中性粒细胞8.26×/L；甲状腺功能正常；颈部超声：左甲状腺低回声区（33mm×17mm，内部可见液暗区，内见直径约8mm的条形强回声，彩色多普勒血流显像提示团块内可见血流信号），左侧颈部淋巴结显示；颈部CT增强：左侧甲状腺结节，考虑炎性改变。医院考虑“亚急性甲状腺炎”，予甲泼尼龙4mg每日3次、塞来昔布胶囊0.2g每日1次治疗。患者颈部触痛加重，颈部明显增粗，并逐渐出现吞咽困难，无发热。患者近期胃纳减退，体重下降3kg，为求进一步诊治收入我科。
体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压98/75mmHg。颈部皮肤无发红，皮温正常。甲状腺左叶可及直径约5cm包块，质地硬，触痛（+），可随吞咽上下活动；甲状腺右叶无特殊。心、肺、腹部查体阴性。
诊疗经过患者青年女性，因颈部疼痛20余天就诊，起病时曾短期抗感染治疗，症状略有好转。停药后颈部疼痛加重，外院考虑“亚急性甲状腺炎”，予以甲泼尼龙治疗3d后颈部疼痛加重，颈部明显增粗。该患者的颈部超声特征，对糖皮质激素的治疗反应，甲状腺功能正常等，均不符合亚急性甲状腺炎的典型表现。因此，需要考虑其他原因所致的甲状腺炎，尤其要与急性化脓性甲状腺炎相鉴别，需要尽快完善炎症指标、相关影像学和病理学检查以明确诊断，并同时给予头孢曲松钠抗感染治疗。
实验室检查结果血常规：WBC16.86×/L；中性粒细胞百分比86.6%；中性粒细胞数14.60×/L；使用头孢曲松钠抗感染3d后复查：WBC5.63×/L；中性粒细胞百分比64.3%；中性粒细胞数3.62×/L。
C反应蛋白51.6mg/L；淀粉样蛋白A（SAA）mg/L；血沉75mm/h。
游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.4pmol/L；游离甲状腺素（FT4）19.5pmol/L；超敏促甲状腺激素（TSH）1.uIU/ml；甲状腺球蛋白（Tg）ng/ml；抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）12.5IU/ml；抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）16.7IU/ml；促甲状腺激素受体抗体（TRAb）0.8IU/L。
尿、便常规均正常。肝肾功能、血糖、血脂、电解质、补体、免疫球蛋白均正常。抗核抗体1∶，余风湿抗体均正常。凝血功能正常。肿瘤标志物正常。
辅助检查结果甲状腺超声：甲状腺左叶囊实性占位-考虑炎性病变可能，甲状腺包膜受累可能（左叶见49mm×33mm混合回声团块，形态不规则，边界不清，内见4mm强回声团块；甲状腺包膜连续性似中断）。双侧颈部见淋巴结。
甲状腺CT（平扫+增强）：甲状腺左叶炎性病变可能大，请结合超声检查（甲状腺左叶增大，肿胀，其内多发低密度结节，大者约10.6mm×10.3mm，增强后轻度强化，中心强化较弱）（图1）。
电子喉镜：会厌光滑不肿，披裂略水肿。双侧声带运动好，边缘光滑；梨状窝光滑，未见明显新生物及积液。
胃镜检查：食管颈段黏膜下肿物（食管入口左侧壁1.5cm×0.8cm黏膜下隆起，表面光滑，色泽偏白）（图2）。
图1治疗前甲状腺CT表现
图2胃镜提示食管颈段黏膜下肿
病理检查结果左甲结节穿刺：吸取两处，涂片见大量中性粒细胞，部分组织细胞，倾向炎症性病变。
治疗及效果追问病史得知患者20余天前有鱼刺卡喉，当时觉咽部疼痛，自行吞咽米饭后，疼痛缓解，自认为鱼刺已咽下。结合患者病史及相关检查考虑急性化脓性甲状腺炎可能大。请耳鼻喉科，内镜专科及感染科会诊，建议暂予以保守治疗，随访血常规及炎症指标。遂予以注射用头孢曲松钠抗感染10d，颈部疼痛明显好转，颈部包块明显缩小，炎症指标进行性下降。复查颈部CT提示左侧甲状腺病灶较前明显缩小（图3）。遂予以出院，出院后于医院继续静脉抗感染治疗1周，患者颈部疼痛消失，复查血常规及炎症指标均正常，遂停用抗生素治疗，嘱其定期随访。
图3治疗后甲状腺CT表现
经验总结甲状腺的高碘环境，丰富的血供及淋巴回流，以及甲状腺的滤泡结构使甲状腺组织相对不容易发生感染。因此，急性化脓性甲状腺炎是一种罕见的疾病，约占所有甲状腺疾病的0.1%~0.4%。急性化脓性甲状腺炎通常表现为颈部疼痛、发热、白细胞计数升高、血沉加快，有时还伴有甲状腺*症。据报告，急性化脓性甲状腺炎可发展为气管后或咽后脓肿、纵隔炎和败血症，从而危及生命，死亡率约为3.7%~9%，因此及时诊断和治疗至关重要。
亚急性甲状腺炎是一种更常见的自限性甲状腺炎。亚急性甲状腺炎与化脓性甲状腺炎有相似的临床表现如颈部疼痛及发热，起病初期两者在临床表现上很难区分。使用糖皮质激素可以很快缓解亚急性甲状腺炎患者的症状，然而却可进一步加重急性化脓性甲状腺炎。临床上，每一例考虑亚急性甲状腺炎的患者都需要排除急性化脓性甲状腺炎的可能。该患者在起病十余天后，颈部超声已显示甲状腺包块内有液性暗区，这显然不符合亚急性甲状腺炎的超声特点。此时须高度怀疑急性化脓性甲状腺炎的可能，应通过甲状腺穿刺病理检查，穿刺物病原微生物培养等明确病灶性质，并积极寻找可能的诱因。
意外摄入鱼骨是导致耳鼻喉科急症的常见原因。然而，摄入鱼骨迁移，导致甲状腺化脓感染的情况非常罕见。文献报告部分急性化脓性甲状腺炎的患者是由于鱼骨移入甲状腺所致，相关的临床表现、症状的持续时间在不同患者之间也有很大的差异，在诊断上有一定的难度。甲状腺CT、甲状腺超声以及内镜检查的互补可能有助于发现迁移的鱼骨。若在甲状腺内发现异物，需要及时行手术清除异物。本例患者颈部CT，甲状腺超声检查并未发现甲状腺内异物，仅在胃镜下发现食管颈段黏膜下肿物。考虑患者吞入鱼骨较小，已被肉芽包裹，食管颈段取异物风险较大，可能导致食管穿孔等，故予以保守治疗，积极抗感染，未进一步扩大创面取出异物。该患者经过积极抗感染治疗后症状明显改善，炎症指标恢复正常，取得了良好的治疗效果。
急性化脓性甲状腺炎应避免误诊。一旦临床上疑诊急性化脓性甲状腺炎，需要积极经验性抗感染治疗，同时完善相关影像学及病理学检查，明确病因。若抗感染效果不佳，需要及时根据病原微生物培养及药敏试验结果调整抗感染治疗方案，根据病情综合判断是否进一步手术治疗。
中国医学论坛报版权所有，转载须授权
END推荐阅读
?《中国居民膳食指南()》解读
?10大低糖水果清单，建议收藏！
?2型糖尿病一线治疗，二甲双胍会被SGLT-2抑制剂取代吗？哈佛团队发表真实世界数据
预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇