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大家好，今天我们分享第二则病例。
张某某，女，46岁，于年5月2日初诊。她于年8月在外院体检的时候发现了甲状腺有一些异常，同时B超报告提示：其回声不均，血供丰富，结论是桥本甲状腺炎可能。另外在颈部多个分区可探及多个淋巴结，血供不丰富。同年9月她查甲功7项，提示其甲状腺的过氧化物酶抗体偏高，甲状腺球蛋白抗体偏高，数值分别是.20和.90。那么当时外院考虑患者有桥本甲状腺炎可能，但是患者并未重视，也未服药。之后一个月，患者自觉颈前胀感，于是就来我院就诊。
那么她的胀感主要表现为颈部梗阻感和异物感，没有明显的疼痛；同时也没有明显的吞咽困难。另外患者平诉容易倦怠乏力；睡眠质量不好；情绪比较低落；月经量少，色暗有血块；观察患者的两个面颊可以看到有*褐斑的存在；时有腰酸；舌红，苔*腻，脉弦滑；皮肤没有明显的萎*；双眼不凸，眼征阴性；甲状腺二度肿大，质地偏韧，活动尚可，没有压痛，同时也未闻及甲状腺的血管的杂音；心率是64次/分，律齐；双下肢不肿；双手细颤是阴性。
中医辨证：气滞血瘀，脾肾两虚。
治则：疏肝健脾，补肾活血。
处方：疏调气机汤加减，具体如下：
柴胡10g，白芍12g，芡实10g，香附15g，郁金15g，川芎10g，丹参15g，白术10g，茯苓15g，仙灵脾15g，薄荷6g，甘草6g，金银花15g，连翘30g，浙贝母15g，*芩10g，夏枯草15g，生地20g，茯苓20g，甘草6g。
10剂，水煎服。
年5月25日复诊：患者诉，颈前胀感已明显的减轻；乏力减轻；睡眠的尚可，寐稍浅一些；月经的血块多色深；检查甲状腺显示还是二度肿大，但是较前有明显的缩小；复查甲功显示，甲状腺的两个抗体均较前下降。于是调整了处方，在原方基础上，加了红花12g，远志10g，龙骨30g，给予14剂。
年6月27日第三次复诊：患者诉，疲乏明显减轻；夜寐可；近期觉得眼睛有一些肿胀；检查甲状腺显示无明显的肿大；双眼不凸；眼睑轻度的浮肿。于是在前方的基础上去掉了生地和龙骨，加了*芪30g，薏仁15g，给予14剂。
年7月29日第四次复诊：患者诉双眼睑的浮肿已经消退；睡眠稍浅；无明显不适。我们复查甲功显示过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体均接近正常。检查甲状腺显示肿大明显的缩小。于是又调整了处方，在前方的基础上加了当归12g，女贞子15g，酸枣仁20g，茯神20g。给予十四剂。患者坚持服药，电话回访患者诉，疗效非常明显。
那么关于这则病例我们总结一下。她初次就诊时甲状腺是二度大，同时有明显的颈前的梗阻感，或者叫胀闷感。那么结合当时患者的甲状腺、B超的情况和月经情况，中医辨证为肝气郁结症，以疏调气机汤为基础方，配合金银花、连翘、浙贝母，它们可化痰散结；加*芩，可清热消肿；夏枯草散结消肿；生地、茯苓可降低抗体的滴度。那么总体是以疏调气机汤为主体，疏调气机汤是以四逆散为核心，可健脾补肾，其两翼协同增效，结合具体病状可以适当的化裁加减。疏调气机汤疏肝解郁，疏畅气机，理气和血，可以有效治疗肝郁不舒，以及气机失调所致的甲状腺病，特别是桥本甲状腺炎。方中的柴胡性平微苦寒，气味俱薄，可入肝胆经，升发清阳，疏肝解郁，调畅气血，是为方中的“君药”。香附性甘微苦辛，气芳香，入肝经，可疏肝解郁，降肝逆，缓肝急，可通三焦，善于祛瘀，畅气血。方中郁金辛开苦降，散形入气，行气导滞，以上香附郁金二者相辅为用，可以增强柴胡之疏肝解郁之功。方中仙灵脾性温味辛甘，温缓而不燥，它归入肝肾经，为温补肾阳之佳品。方中白术味甘性苦，归脾胃经，为补益脾气之要药，补而不治滞。白术与仙灵脾相互配伍，可养护先后天之本，使疏调更加全面。方中丹参性温苦寒，入肝经，可活血调经，祛瘀通络。方中川芎性温，活血去瘀，行气解郁。芡实可破积滞，宽中除满，与柴胡配伍则一升一降，可以调畅气机。方中白芍苦酸微寒，有敛肝之阴，补肝之血，抑肝阳之功，它与甘草配伍，可以柔肝养血缓急。方中茯苓性平，甘，淡，但补而不峻，利而不猛，所以这两味药（白芍与茯苓）皆为扶正之佳品。方中丹参、川芎、枳壳、白芍、茯苓，五者为佐药。方中薄荷味辛凉芬芳，性发散，开淤行气，可发挥疏调气机之功。方中的甘草性味甘，平补于脾气，而通行十二经。以上药物共同配伍，敛散同方，速缓交织，制衡得宜，配合得当，具有疏肝、健脾、调气畅血、兼解郁之功。
患者第二次复诊的时候，患者的甲状腺的过氧化酶抗体和球蛋白抗体已有明显的下降，颈前不适的症状已有明显缓解，以睡眠欠佳和月经血块多色深为主要表现。所以治疗上重在疏肝健脾，养血安神，同时投以红花以调经，煅龙骨、制远志以安神。那么到第三次复诊的时候，患者已经没有甲状腺的不适的表现了，但双眼睑有一些浮肿，辨证为脾虚湿盛所致，所以给予*芪、薏仁，以益气健脾，利水消肿。第四诊复诊的时候，患者除了睡眠欠佳外没有其他不适了，甲功也有改善，所以疾病的后期要强调补虚，同时由于患者为中年女性，所以此时的治疗重在益气养阴，养血安神。于是在疏调气机汤的基础上加当归、女真子，以滋阴养血；酸枣仁、茯神，以安神助眠。患者对于我们的整个治疗，特别是对疏调气机法的治疗评价很高，症状也缓解的非常明显。
那么这个就是第二则病例，今天就暂时到这，谢谢大家。
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